Secara umum, peserta BPJS Kesehatan dibagi menjadi 2 kelompok. Pertama, Penerima Bantuan Iuran (PBI) yaitu peserta JKN bagi fakir miskin dan orang tidak mampu sebagaimana diamanatkan UU SJSN. Iuran peserta PBI (iuran BPJS Kesehatan) ditanggung oleh pemerintah.Kedua, peserta BPJS Kesehatan non PBI. Peserta non PBI terdiri dari pekerja penerima upah (PPU) dan anggota keluarganya, pekerja bukan penerima upah (PBPU) dan anggota keluarganya, dan bukan pekerja (BP) berikut anggota keluarganya.
Namun demikian, ada layanan dan penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan memiliki ketentuan mengenai jenis penyakit apa saja yang bisa ditanggung maupun tidak.
Dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, seperti dikutip dari kompas.com disebutkan ada sejumlah layanan dan penyakit yang pembiayaannya tidak ditanggung BPJS Kesehatan berikut daftarnya :
- Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat maupun alkohol
- Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
- Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen
- Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik
- Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja
- Pelayanan untuk mengatasi infertilitas atau kemandulan
- Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
- Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika
- Perbekalan kesehatan rumah tangga
- Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa atau wabah
- Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (contohnya korban begal, tawuran, dan lain sebagainya)
- Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial
- Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan peundang-undangan
- Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Polri
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (meliputi rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai peraturan perundang-undangan)
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat
- Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat peserta
- Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan
- Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.
Itulah sejumlah layanan dan penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan.